SCHEDA DI ISCRIZIONE

                                              

                                                        Al Presidente dell'Associazione Culturale Centofiori

 

..il... sottoscritt  .................……………………………………………………….............................

 

CHIEDE

 

di essere iscritt.... a codesta associazione in qualità di Socio Aderente.

A tale fine dichiara:

1- di essere nat.................. a................................       il ...........................................
2- di essere residente a ..........…………………….........via …................................

3-  Tel ........................................Fax ..................………….....email .......................................….............

3- di essere in possesso del seguente titolo di studio...............................................…………………..
conseguito presso .....................................................................................nell'anno...................

4- di svolgere o aver svolto, la seguente attività o professione (barrare la casella di pertinenza)        

                                

Disoccupato	š	Giustizia	š	Enti Loca1i	š	Pensionato	š
Istruzione	š	Sanità privata	š	Libera profess	š	Enti privati	š
Vari	š	Enti Centrali	š	Sanità pubblica	š	Volontariato	š

 

5- di accettare lo statuto ed il regolamento dell'Associazione;

 6- di non aver pendenze penali che a termini del regolamento disciplinare comportante l'espulsione o la sospensione;

7- di consentire l'archiviazione dei dati sopra riportati nel rispetto della Legge 675/96.

 

Allega:

1.  Copia del Diploma (o certificato) di Laurea

2.  curriculum professionale

3.  ricevuta del versamento della quota associativa di £. 100.000 (C/c postale n. 43072/12282935)

 

 

 

data                                                                     Firma ...........................................              

                                                                                                                

 salva su disco fisso, apri e compila con word e spedisci a centofiori@tin.it

 

 

 

Via Papa Sergio I 73   90142 PALERMO

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