alcool e fegato

NASH, alcool, dipendenza ed epatite
 

da appunti del dott.Claudio Italiano          

L’alcool dipendenza è un fenomeno in crescita nel nostro paese; l’alcolismo viene erroneamente considerato una debolezza o un vizio mentre negli ultimi anni si sta rivalutando il concetto che l’alcolismo sia una malattia la cui causa scatenante va ricercata in fattori socio-relazionali . Fatto sta che l’alcolista, una volta instauratasi la dipendenza, è quasi impossibile svincolarlo dal problema della ripetuta assunzione e, così, si assiste al fenomeno delle casalinghe, che frustate, insoddisfatte, in casa, nascostamente bevono. Dapprima si comincia con bibite alcoliche palatabili (es. gin-cola, bitter rosso ecc.) poi si passa a superalcolici.  (Cfr anche  alcool   alcool e psichiatria)

Metabolismo.

 

Una volta introdotto, l’alcool viene assorbito tramite lo stomaco (rischio di gastrite alcolica), dopo esiste un isoenzima, l’alcool-deidrogenasi (ADH gastrica). La restante parte viene assorbita dalla mucosa intestinale, raggiunge il fegato tramite il circolo portale e viene metabolizzata. Nella donna l’ADH gastrica è ridotta e così nella donna che ha per altro meno acqua che l’uomo (infatti c’è più grasso corporeo ai seni, ai glutei, ai fianchi) e perciò l’alcool non si può diluire come per l’uomo: ne deriva che la donna si ubriaca più facilmente! Al fegato viene attivata la via dell’alcool-deidrogenasi che metabolizza il 90% della quota assunta, il citocromo P 450 ( MEOS ) e la catalasi. La molecola viene degradata ad acetaldeide con liberazione di energia e di acidi grassi. L’alcool-deidrogenasi ossida l’etanolo ad acetaldeide con rapida comparsa di flushing, nausea, vomito, tachicardia, ipertensione. Quest’ultima è ossidata adf acetato dall’acetaldeide deidrogenasi; se persiste l’abuso di alcool molto NAD (nicotinamideadenildinucleotide) si trasforma in NADH (ridotto), alterando il potenziale redox della cellula, con induzione del metabolismo dei grassi. L’NADH inibisce il metabolismo degli acidi grassi causandone un accumulo nella cellula epatica: sindrome NASH,cioè sindrome epatitica non alcolica. Nell’alcolista si incrementa una seconda via, quella del citocromo P450 isoenzima CYP2E1, arrivando a metabolizzare il 50% dell’alcool ingerito. Ma l’alcool da calorie "non buone", cioè calorie non ottenute dai nutrienti, dai carboidrati, dalle proteine, da una dieta che assicuri un apporto adeguato di vitamine, l’alcolista ben presto presenterà un fegato grasso steatosico ed un’anemia carenziale, carente cioè di folati e di vit. B12. Dall’isoenzima si hanno per contro i radicali liberi, H2O2 e si attiva anche la via della catalasi con lipoperossidazione, infiammazione dei tessuti e liberazione di TNF alfa, IL-1 ed IL-8. Si consuma glutatione che fa da scavenger dei radicali. Possibili cofattori del danno epatico sono il virus B e C dell’epatite. L’assunzione di alcool peggiora il danno nei pazienti affetti da epatite cronica da HCV con aumento del grado di mutazione del virus e di reduplicazione.

SintomatologiaSpider nevi

Il paziente va dal dottore quando compare la steatosi epatica; i test di laboratorio inizialmente dimostrano un aumento della gammaGT (colestasi) . Nei casi più gravi si arriva all’epatite alcolica per la presenza di infiltrato polimorfonucleato e la degenerazione balloniforme delle cellule, con i corpi di Mallory, mitocondri giganti, colestasi e collagenizzazione degli spazi del Disse. Compare astenia, GOT/GPT > 2; incremento di MCV (anemia macrocitica carenziale), calo delle piastrine, per sequestro splenico da ipersplenismo, ipertensione portale, trombosi portale. Si possono avere un quadro, non accettato da tutti gli AA di epatite alcolica cronica che pare, piuttosto, correlata con HCV. Andando avanti nell’abuso, arriviamo al quadro conclamato della cirrosi epatica. A questo punto si può modificare il quadro del cosiddetto "profilo epatico", cioè l’assetto coagulativo si altera con riduzione dell’attività protrombinica, la protidosintesi si riduce, con ipoalbuminemia, compaiono i segni neurologici (es. asterissi, flapping tremor), segni centrali (macro e microzoopsie), modificazioni del carattere, deliri (per l’idea fissa che la moglie tradisce il marito e da qui botte e violenza sulla povera donna, ispezioni maniacali delle parti intime e della biancheria per scoprire tracce del tradimento).

La cura.
 

Steatoepatite alcolica.

Per esperienza, in primis valutare il grado di dipendenza alcolica, se cioè si tratta solo di bere sociale, ossia se il soggetto "compensa", per così dire, i suoi rancori e la sua malinconia, nelle bevute con gli amici, magari giocando a carte: qui l’affetto, la stima dei parenti, il distoglierlo dal cattivo vizio può giovare tanto, ma attenti a non impietosirvi in storie lacrimevoli! Occorre polso duro ed idee chiare, non poche e ben confuse se avete deciso di aiutare qualcuno ad uscire dall'alcolismo.  Se il bere è dipendenza, allora il soggetto va in giro (come alcuni casi che conosco!!) con casse di birra in macchina, con la paura di rimanere senza alcool la notte ! Qui occorre rivolgersi al SER.T. più vicino, che spesso non sa neppure che pesci terapeutici prendere!! Ci sono svariate cure, a partire dagli antidepressivi (paroxetina, ademetionina, ecc. ), all’alcover sciroppo, sale sodico dell’acido 4 idrossibutirrico, da consegnare al familiare e somministrare al dosaggio prescritto. I corticosteroidi: sembra possano ridurre l’infiammazione ma sono controindicati nel cirroticoper via della ritenzione di sodio che possono determinare! Taluni AA li impiegano nell’encefalopatia, ma possono anche dare scompenso glicometabolico, specie nel diabetico, sanguinamento intestinale ed altro. Ancora si impiegano antiossidanti (beta carotene, selenio, vitamina E, vitamina C).  Alcuni autori prescrivono la   Pentossifillina: inibitore della fosfodiesterasiche aumenta la concentrazione intracellulare di 3’ 5’ monofosfato ciclico e guanosina 3’5’monofosfato ciclico con riduzione delle citochine infiammatorie. Gli  Anti TNF: giocano un ruolo nelle steatoepatite alcolica.

Cirrosi epatica alcolica.

Propiltiouracile (PTU), che incrementa il flusso portale, al dosaggio di 300 mg/die per 42 settimane, aumenta la sopravvivenza se impiegato per 2 anni.

Colchicina.

E’ stato suggerito che la coclchicina abbia un ruolo nella terapia dell’epatopatia alcolicam probabilmente perché inibisce la produzione del collagene e quindi della fibrosi.

Antiossidanti.

Silimarina (estratto del cardo mariano); SAM , solfo-adenosil-metionina, precursore della sintesi delle poliamine, della colina e della metionina.

Fosfatidilcolina. Componente delel membrane cellulari, ha effetto di protezione nel babbuino.

Agonisti/antagonisti dei recettori dei cannabinoidi. Che si legano al recettore CB1 e CB2 (cfr  cannabis  ) e regolano il rapporto Th1/Th2 cioè linfociti T helper e T suppressor. Tali recettori sono presenti sulle cellule endoteliasli epatiche e sui miofibroblasti epatici.

Il vostro fegato dopo che avrete bevuto per anni!!DIPENDENZA DA ALCOOL.

Il trattamento prevede

  • Il counseling (cioè il sostegno dello psicologo, se è bravo! Sennò sono solo chiacchiere!)

  • La psicoterapia, cioè la terapia motivazionale

  • I gruppi di auto-aiuto, per es. gli alcolisti anonimi, per scambio di esperienze vissute

  • Disulfiram (effetto antabuse che si avvale del blocco dell’enzima acetaldeide deidrogenasi, con accumulo di acetaldeide e vomito all’assunzione dell’alcool fino all’ipotensione ed al coma !!! occhio!!

  • Betaidrossibutirrato (alcover), che sostituisce l’alcool, ottimo prodotto, ampiamente usato nei SER.T.

  • Baclofen, a metabolismo renale (buona cosa nel cirrotico), è agonista GABA B ed ha azione anti-craving, cioè spezza il bisogno ossessivo di bere.

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