La neuropatia diabetica, cioè i dolori agli arti e non solo

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La neuropatia diabetica, le varie manifestazioni sistemiche

Il piede diabetico

Il piede diabetico neuroischemico, che fare quando non si può intervenire con la chirurgia vascolare

Il piede diabetico è un grave problem ache interessa il 15% di 200 milioni di pazienti con diabete in tutto il  mondo.  Le amputazioni maggiori, al di sopra o al di sotto del ginocchio sono delle temibili complicanze del diabete. Più del 60% delle amputazioni non traumatiche nell’occidente interessano la popolazione diabetica. Molti pazienti, però, che vengono sottoposti ad amputazione, hanno una storia di ulcere trofiche.

 Le amputazioni maggiori incrementano la mortalità e la morbilità e riducono la qualità di vita dei pazienti.

 Il trattamento delle complicanze del piede è uno dei principali elementi che assorbono le risorse economiche previste per la salute. Perciò il trattamento delle lesioni nel diabetico può condurre ad una riduzione nel numero delle amputazioni. Negli ultimi tempi c’è stato un significativo incremento delle conoscenze e della fisiopatologia di queste complicanze, insieme con l’incremento di tecniche diagnostiche ma soprattutto un approccio conservativo che permette di salvare l’arto  in una stragrande percentuale di casi. Questo obiettivo è stato raggiunto in centri specializzati. Un momento importante che è propedeutico al trattamento del piede diabetico è data dalla diagnosi differenziale fra piede diabetico neuropatico o neuro ischemico. Questa differenziazione è essenziale per il trattamento effettivo. Le ulcere nel piede neuropatico sono dovute a stress biomeccanico ed alta pressione che interessa la regione plantare dell e dita dei piedi e dei metatarsi. Il trattamento delle ulcere plantari neuropatiche deve essere corretto attraverso il controllo dell’appoggio del piede, tramite uno scarico. Il trattamento chirurgico delle deformità con o senza ulcerazioni è una terapia effettiva per le ulcere neuropatiche. Infatti un’ulcera non adeguatamente trattata, cronicizza e non guarisce e dopo molti mesi è possibile che si complici con una osteomielite, tanto che il solo trattamento antibiotico non è sufficiente poiché quello chirurgico è spesso indispensabile. La neuropatia di Charcot  è ancora una complicanza particolare che può condurre a frammentazione e distruzione delle articolazioni e dell’osso oltre che a deformità ed evoluzione cronica, in sostanza per cedimento delle strutture dell’arco plantare. Nella popolazione diabetica la malattia periferica vascolare (PVD) costituisce il rischio principale per l’amputazione.  Se la malattia vascolare periferica è ignorata, il trattamento chirurgico della lesione non ha successo. Nel paziente diabetico, infatti, la malattia periferica vascolare distale interessa l’arteria femorale, la poplitea e la tibiale. Può essere trattata con successo con tecnica chirurgica e trattamento endovascolare.

Le infezioni sono, ancora, delle serie complicanze del piede diabetico e specialmente del piede diabetico neuro ischemico: il flemmone e la fascite necrotizzante non costituiscono solo un problema per la cura dell’arto, ma anche per la vita del paziente. In molti casi è necessario intervenire con chirurgia d’urgenza.

La prevenzione primaria e secondaria per le ulcere del piede è il principale obiettivo. Programmi preventivi, dunque, debbono essere intrapresi per ridurre l’incidenza di amputazione.

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Generalità  (cfr diabete e dolore neuropatico)

Il piede diabetico può essere considerate una sindrome. Due sono gli aspetti che lo caratterizzano:

a)     Il piede diabetico con componente neuropatica

b)     Il piede diabetico con componente neuroischemica

Entrambi le entità hanno due differenti momenti patofisiologici e di conseguenza due fasi diagnostico-terapeutiche differenti.  Queste due distinte entità giustificano un metodo integrato ed al tempo stesso distinto di approccio. Nel 1990, uno studioso, il dott. Pecoraro sottolineò la strada che percorre un soggetto diabetico con complicanze ischemiche e neuropatiche che attraverso ripetuti fatti infettivi giunge ad avere un elevato rischio di essere amputato. E’ utile chiarire i passaggi sostanziali per il momento diagnostico e terapeutico allo scopo di consentire il salvataggio dell’arto. E’ soltanto riconoscendo i fattori che sono in grado di influenzare negativamente la prognosi e di correggerla (per esempio l’ischemia critica e la rivascolarizzazione, l’osteomielite ed il suo trattamento chirurgico, la sindrome compartimentale e le emergenze chirurgiche) che si può ridurre il numero di amputazioni nella popolazione diabetica. Vari sistemi di classificazione sono stati proposti per classificare le ulcere del piede diabetico.

Il più popolare sistema di classificazione è stato a lungo la Classificazione di Wagner della Texas University.

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